Le Service

Depuis plus de vingt ans, le Professeur Bachellier et son équipe ont travaillé à améliorer les techniques chirurgicales des résections pancréatiques. Ces interventions pratiquées majoritairement pour des cancers du pancréas sont connues pour être les plus complexes de toute la chirurgie digestive avec des risques post-opératoires majeurs.

Les progrès réalisés, pas à pas, par cette équipe, au cours des deux dernières décades, sur une série de plus de 3000 résections pancréatiques, ont permis de rendre plus sures ces interventions de résections pancréatiques et parallèlement d’en augmenter la complexité pour traiter des maladies plus graves et plus avancées, notamment des cancers étendus aux gros vaisseaux coelio-mésentériques contigüs au pancréas (cancers localement avancés).

Parmi ces innovations, la première étape a été de réduire le risque et la gravité de la fistule pancréatique, principale complication des pancréatectomies : écoulement à partir du pancréas restant de liquide pancréatique riche en enzymes et pourvoyeur d’hémorragie et d’abcès responsables d’une mortalité non négligeable. Ce risque de fistule pancréatique post-opératoire, qui est dans la littérature de 15 à 25%, a pu être réduit par l’équipe du Professeur Bachelier à moins de 5%, avec des fistules de bas grades (qui n’ont pas besoin de drainage spécifique, ni de ré-opération). Pour exemple, une  technique particulière d’anastomose du pancréas dans l’estomac (anastomose pancréatogastrique) comportant trois bourses (sans sutures) décrite par le Professeur Bachellier a permis de réduire ce risque de fistule pancréatique a quasiment zéro.

A partir de là, des résections pancréatiques plus complexes ont pu être élaborées, en combinant notamment les résections vasculaires aux résections pancréatiques.

Le traitement chirurgical du cancer du pancréas localement avancé a été validé par le Professeur Bachellier et son équipe qui a publié la plus grande série mondiale de résections pancréatiques combinées à une résection artérielle sans augmentation de la mortalité et la morbidité post-opératoire comparativement à la résection pancréatique standard.

L’originalité est que la mortalité post-opératoire de ces interventions pour cancers localement avancés est de 5% et rejoint la mortalité des pancréatectomies standards (<4% en France dans les centres experts), cette mortalité devrait encore diminuer dans les prochaines années pour atteindre moins de 2-3%. Grace aux nouvelles chimiothérapies, réalisées en pré-opératoire, la survie post-opératoire pour ces cancers, autrefois jugés en dehors de toute possibilité thérapeutique, a été améliorée de façon tout à fait significative avec des malades en rémission prolongée de plus de 5ans, ces résultats tendent à rejoindre, là encore, ceux des pancréatectomies standards.

Le service est centre référent dans cette activité.
La chirurgie d’exérèse pancréatique reste délicate et nécessite un long apprentissage qui relève non seulement de la chirurgie digestive, mais aussi de la chirurgie vasculaire.

La chirurgie du pancréas comporte les résections pancréatiques et les dérivations pancréato-digestives avec ou sans pancréatectomie associée (Opérations de Beger ou de Frey). Les dérivations pancréato-digestives s’adressent essentiellement à la pancréatite chronique et à ses complications.
En dehors de la pancréatite chronique, les indications les plus fréquentes des résections pancréatiques sont principalement des tumeurs solides ou kystiques, malignes ou non:

-le cancer canalaire ou adénocarcinome excréto-pancréatique
-les tumeurs neuro-endocrines, sécrétantes ou non
-la TIPMP (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas) dégénérée ou non
-les kystes: cystadénomes dans leur variété mucineuse
-les métastases pancréatiques des cancers du rein

A ce jour, plus de 400 pancréatectomies avec résections veineuses ont été réalisées dans le Service du Professeur Bachellier, ce qui constitue la plus grande série monocentrique, avec une mortalité et une morbidité post-opératoire comparable à celles des pancréatectomies standards sans résection vasculaire. Ces progrès ont été possibles grâce au développement de chimiothérapies plus efficaces, qui combinées aux résection pancréatiques avec résection veineuses (en pré- ou post-op) ont permis d’obtenir des résultats en terme de survie post-opératoire également comparables aux survies publiées après résection des cancers du pancréas jugés d’emblée résécables.

L’activité de chirurgie hépatique s’est développée à partir de 1992, notamment pour le traitement chirurgical des métastases hépatiques des cancers colorectaux.
A ce jour, plus de 4 000 hépatectomies ont été réalisées dans le service.

Les principales indications des hépatectomies sont :

• les métastases hépatiques de cancers digestifs, principalement les cancers colorectaux
• le cancer primitif du foie : carcinome hépato-cellulaire
• le cancer des voies biliaires : cholangiocarcinome
• certaines tumeurs bénignes : adénomes hépatocellulaires, angiomes, tumeurs kystiques

Cette activité de chirurgie hépatique se maintient à un haut niveau de compétitivité par le développement permanent de nouvelles techniques de résections hépatiques en rapport avec l’apparition de nouvelles technologies, et également par l’élaboration de nouvelles stratégies thérapeutiques pluridisciplinaire intégrant à la fois le traitement chirurgical et la chimiothérapie ou encore la radiothérapie.
Le service reste ainsi une référence pour la chirurgie hépatique, et également un centre de recours notamment pour la prise en charge des malades adressés par d’autres hôpitaux ou cliniques suite à des complications de cette chirurgie hépato-biliaire.

« La transplantation hépatique, comme toute transplantation d’organe, est le plus bel acte de chirurgie, faisant appel au don de soi et apportant la joie intense de faire revivre un malade en situation désespérée ».                                   (Professeur Ph. Bachellier)

La transplantation hépatique s’est développée sur le site de l’Hôpital de Hautepierre dès 1987, dans le service de Chirurgie Générale et Transplantation Multi-Organes, dont les chefs de service ont été successivement le Professeur Jacques Cinqualbre, puis le Professeur Philippe Wolf.

Depuis mai 2011, l’activité de transplantation hépatique a été intégrée au Service de Chirurgie Générale, Hépatique, Endocrinienne et Transplantation sous la responsabilité du Professeur Philippe Bachellier.

L’activité de transplantation hépatique est restée importante malgré la pénurie de greffons disponibles en France.

Le nombre de greffés hépatiques a augmenté progressivement pour atteindre 80 à 90/an.

Cette activité  place le service parmi les 5 premiers centres de greffe hépatique en France.

A ce jour, le Service a réalisé plus de 2100 greffes hépatiques. Parmi les innovations dans le domaine de la transplantation hépatique, le service a participé au programme de greffe à donneur vivant (arrêté sur le plan national en 2007). Il faut également citer la transplantation auxiliaire (décrite en 2012: Pr Boudjema et Pr Jaeck), technique originale de greffe d’un hémi-foie permettant d’attendre la régénération d’un hémi-foie natif dans le cas d’hépatites fulminantes.

Parmi les développements récent, le service a fait l’acquisition d’un nouvel équipement médical consistant à maintenir le foie en fonctionnement et chaud, quand il se trouve hors du corps (Liver Assist)

Un objectif à court terme est de reprendre un programme de greffe hépatique à donneur vivant.

Le service a réalisé aussi des greffes combinées cœur-foie, foie-rein.

Strasbourg reste ainsi le plus grand centre de transplantation hépatique de la Région Est.

Le service a développé, dès 1992, une orientation en chirurgie endocrinienne. Cette chirurgie s’adresse aux glandes endocrines: glandes surrénales, parathyroïdes et thyroïde.

Les principales indications de surrénalectomie sont des tumeurs bénignes (adénome, phéochromocytome). La résections des surrénales est réalisée préférentiellement par célioscopie, même en cas de surrénalectomie bilatérale.
Les indications de surrénalectomie pour tumeurs malignes de la surrénale sont plus rares: corticosurrénalome malin, métastases surrénaliennes d’un carcinome pulmonaire ou d’un carcinome hépatocellulaire.
La chirurgie des parathyroïdes est principalement représentée par l’adénome parathyroïdien (hyperparathyroïdie primaire). La localisation préalable de l’adénome parathyroïdien par les investigations morpho-fonctionnelles pré-opératoires permet d’en réaliser l’exérèse par mini abord cervical avec dosage per-opératoire de la parathormone. Cette chirurgie mini-invasive est dans certains cas réalisée sous simple anesthésie locale ou sous hypnose.

La chirurgie de la thyroïde (thyroïdectomie totale ou partielle) s’adresse au goitres bénins, mais également à certaines tumeurs malignes (cancer médullaire, cancer papillaire…)

Les atteintes glandulaires multiples, appelées Néoplasies Endocrines Multiples (NEM) sont des associations variables de tumeurs endocrines sur plusieurs sites glandulaires. Ces associations forment des syndromes: Wermer, Sipple, etc…

• le syndrome de Wermer (NEM de type 1):

l’association lésionnelle la plus fréquente comporte : adénome hypophysaire, hyperparathyroïdie, tumeur endocrine du pancréas

• le syndrome de Sipple (NEM de type 2a): adénome parathyroïdien, cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome surrénalien

Toutes ces NEM sont prises en charge dans le service.